赤峰醫保小問答(一)——城鄉居民醫保

1

我看到居民醫保繳費標準比前幾年提高了幾十塊錢,自己沒生病的話繳費又沒用到,是不是太虧了?

答:這個想法,千萬要不得!由于居民醫保包括個人繳費和國家財政補助兩個部分,個人只繳一小部分,補助占大頭。個人繳費金額越高,也就意味著國家財政補助越高。千萬不要因為參保費用提高就放棄國家的醫保政策,否則一旦生病尤其是大病,家庭很容易因病致貧。所以,請大家一定在每年繳費期內正常繳費。

2

我想在生病之后再參保繳費,是不是更劃算?

答:請不要冒險!首先城鄉居民醫療保險是有固定征繳期的,在繳費期內進行繳費才可以享受相應的醫保待遇。其次,我們無法預知危險,一旦王小保生病了又不在繳費期,就無法享受待遇了。

3

參加居民醫保后,有個人賬戶嗎?有醫??▎??

答:參加居民保險后,是會有一張個人的醫??ǖ?。由于居民醫保不設個人賬戶,因此醫??ɡ锊]有金額,是無法到藥店購藥進行刷卡結算的。在住院及享受異地就醫政策時,城鄉居民醫療保險參保人員持醫??ǖ蕉c醫療機構辦理入院,出院時在定點醫療機構結算窗口可直接結算。

4

我要滿足什么條件才能進行醫保報銷呢?

答:只要滿足以下四個條件,就可以進行醫保報銷:

一是正常繳納醫保且在正常享受待遇期內;

二是在定點醫療機構就醫;

三是符合“三個目錄”范圍(基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍目錄);

四是在起付線以上和封頂線之內。

而相對的,在規則外的費用就不可以報銷。

5

我參加居民醫保后,今年因為一場大病在旗醫院(二級醫療機構)住了一次院,花了15.5萬元,能報銷多少錢呢?

答:參保報銷金額是根據每個參保人員的用藥情況、醫療機構級別、年度內累計報銷情況因人而異的。參保人就醫后,發生了藥品、診療等費用,那么納入報銷范圍的有效金額就是:乙類藥金額的80%+甲類藥金額的100%+診療等費用中符合醫保規定的費用-起付線和封頂線的部分。有效金額乘以相應的報銷比例,就得出了醫保最終報銷金額。超過基本醫保封頂線的部分,自動納入城鄉居民大病保險范圍。

 假設居民小保首次在二級醫療機構住院,發生費用共15.5萬元,不在三個目錄的金額為0.5萬元。假如他在醫保目錄范圍內的15萬元中,報銷范圍內的診療費用4萬元,甲類藥品費用1萬元,乙類藥品費用10萬元,那么他的政策范圍內有效金額為4萬+1萬+10*80%=13萬元,醫保報銷政策范圍外個人自付2萬元。

醫療費在基本醫保起付線(600元)和封頂線(12萬元)內,要進行分段報銷,按照小保的住院情況,核算為(12萬-6萬-600元)*75%+(6萬-1.2萬)*65%+1.2萬*55%=82350元,基本醫保政策范圍內個人自付金額為47650元。由于本次就醫的費用超過了封頂線(一年內12萬),則自動進入大病保險報銷流程,由個人累計負擔政策范圍內的1.4萬元以上、25萬元(含25萬元)以下部分,給予60%補償。大病保險政策范圍內報銷金額為(47650-14000)*60%=20190元,經大病保險補償后的個人自付金額為27460元。則本次小保的醫療費用,城鄉居民醫保能夠報銷82350+20190=102540元,需要自己承擔52460元(包括目錄外金額5000元+政策范圍外個人自付2萬元+基本醫保及大病保險政策報銷后的個人自付27460元),本次小保的醫保報銷比例達66%。

請注意,醫保報銷金額因人而異,以上僅為舉例說明。

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